De l’importance de travailler avec le corps après des événements traumatiques: une étude d’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf)
(English and Spanish version below)

Je m’appelle Moisés Magos, je viens du Mexique et ma plus grande passion est la relation entre l’esprit et le corps. C’est pourquoi, en tant que physiothérapeute, lorsque j’ai découvert le domaine de la physiothérapie en santé mentale, j’ai juste eu le sentiment d’avoir trouvé le domaine où je voulais être !

Moises Magos

Physiotherapeute spécialisé en santé mentale, Mexico

Il y a quelque temps, j’ai trouvé une étude qui m’a beaucoup intéressé (1) et qui est décrite par Bessel Van Der Kolk (2) de la manière suivante:

«Par une belle matinée de septembre 1999, Stan et Ute Lawrence, deux professionnels dans la quarantaine, sortaient de chez eux, à London (Ontario, Canada) pour assister à une réunion de travail à Detroit. À mi-chemin, ils ont été surpris par un brouillard intense qui réduisait la visibilité à zéro. Immédiatement, Stan a appuyé sur les freins et a été capable de s’arrêter sur le bord de l’autoroute, évitant de peu un énorme camion.

Un second camion fut projeté sur leur voiture; fourgonnettes et voitures ont commencé à entrer en collision. Les personnes qui avaient quitté leurs véhicules ont été écrasées alors qu’elles se sauvaient. Il y eut encore des chocs assourdissants, et à chacun de ces chocs, ils sentaient que ce serait celui qui les tuerait. Stan et Ute étaient coincés dans la treizième voiture des quatre-vingt-sept véhicules entrés en collision, dans le pire accident de la route de l’histoire du Canada.

Puis il y eut un silence sinistre. Stan essaya d’ouvrir les portes et les fenêtres, mais le camion qui étaient entré en collision avec leur voiture l’empêchait d’en sortir. Soudain, quelqu’un commença à heurter le toit de leur voiture. Une femme hurlait: “Sortez-moi d’ici, je brûle ! ” Impuissants, ils la regardèrent mourir alors que sa voiture était en flammes.

Un chauffeur de camion parvint sur le toit de leur voiture avec un extincteur. Il cassa le pare-brise et Stan sortit par l’ouverture. Se tournant pour aider sa femme, il vit Ute paralysée sur le siège. Stan et le chauffeur réussirent à l’emmener, et une ambulance les conduisit aux urgences. En dehors de quelques contusions, ils n’étaient pas blessés physiquement.

À la maison, cette nuit-là, ni Stan ni Ute ne purent dormir. Irritables et nerveux, ils ressentaient que s’ils se détendaient, ils mourraient. Cette nuit-là, ainsi que lors de beaucoup d’autres qui suivirent, ils burent de grandes quantités de vin pour calmer leur peur. Ils ne pouvaient pas arrêter les images et les questions incessantes qui les torturaient. Et s’ils étaient partis avant ? Et si ils ne s’étaient pas arrêtés pour mettre de l’essence ? Après trois mois, ils demandèrent l’aide de la Dre. Ruth Lanius, psychiatre à l’Université d’Ontario.

Stan et Ute voulurent visualiser leur cerveau avec une IRM fonctionnelle (IRMf) avant de commencer le traitement. L’IRMf mesure l’activité neuronale en analysant les modifications du débit sanguin dans le cerveau et, contrairement à la tomographie par émission de positons (TEP, dénommée PET ou PET scan) ne nécessite aucune exposition aux rayonnements. Le médecin s’assit avec le couple et écrit soigneusement le scénario qui reproduisit chaque instant de l’accident. Délibérément, elle essaya de recueillir des fragments isolés de leur expérience (images, sons, odeurs, sensations et sentiments concrets) au lieu de toute l’histoire, car c’est ainsi que le traumatisme fut vécu. Puis, le médecin prépara un enregistrement qui pourrait être lu pendant qu’ils étaient dans l’IRMf.

Stan fut le premier à passer l’examen et eut immédiatement un flashback. Il sortit de l’IRMf en transpirant, le cœur battant et la pression artérielle élevée. “C’est ce que j’ai ressenti pendant l’accident. J’étais certain que j’allais mourir et que je ne pouvais rien faire pour me sauver.” Au lieu de se souvenir de l’accident comme s’il s’était passé trois mois plus tôt, Stan le revivait.

Quels furent les résultats de l’observation de leur cerveau, tout en les faisant revivre leur expérience ? Pourquoi est-il important pour nous, physiothérapeutes en Santé Mentale, de connaître ces résultats ? Passons d’abord en revue les résultats, en tenant compte d’une chose très intéressante: les réponses d’Ute et de Stan étaient complètement différentes, même s’ils avaient été assis l’un à côté de l’autre dans la même voiture, et avaient assisté aux mêmes événements:

a) Hyperactivation ou hypoactivation de l’amygdale. Chez Stan, l’amygdale cérébrale apparut hyperactive. C’est quelque chose de commun, car l’amygdale est le centre cérébral responsable de l’identification des dangers (3), chargée de donner l’alarme à l’ensemble du corps et de réagir en conséquence. Le point intéressant à noter est que l’amygdale de Stan réagit comme si l’accident d’automobile avait eu lieu à ce moment précis. Il n’y avait pas de différence entre le passé et le présent. Bien que Stan sache rationnellement qu’il faisait partie d’une étude, son corps mit en marche un mécanisme de survie, comme s’il se trouvait dans une situation de vie ou de mort. En revanche, chez sa femme Ute, l’amygdale apparut totalement hypoactive. Comment est-il possible que le centre d’alarme de notre organisme soit désactivé juste devant une situation dangereuse ? Une étude rapporte le lien possible entre inattention grave et absence d’activation de l’amygdale (4). Une façon de comprendre cette conclusion est l’hypothèse que l’absence d’activité de l’amygdale est un mécanisme adaptatif dans des situations de menace constante (5).

b) Latéralisation de la réponse et réduction de l’activité dans la région de Broca. Chez Stan, une nette diminution de l’activité dans l’hémisphère gauche et une augmentation de l’activité dans l’hémisphère droit furent observés.  La désactivation de l’hémisphère gauche a un impact direct sur la capacité à organiser l’expérience en séquences logiques et à traduire en mots les fluctuations de nos sentiments et pensées (2). Cela est lié à la diminution de l’activité dans la région de Broca, responsable de l’articulation du langage. De plus, il existe depuis longtemps des preuves que les enfants ayant subi des abus ont une activité asymétrique du cerveau entre les deux hémisphères (6). Chez Ute, cependant, les découvertes furent encore plus alarmantes, car elles présentèrent une activité réduite dans presque toutes les zones du cerveau, comme si elle avaient été “déconnectées”.

c) L’une des découvertes les plus intéressantes des deux examens fut qu’il semblait que le thalamus ait cessé de fonctionner lors du rappel des souvenirs traumatiques. Comme nous le savons, normalement toutes les informations sensorielles (à l’exception de l’odorat) sont intégrées au thalamus afin d’être ensuite envoyées au cortex cérébral (7). Le thalamus joue un rôle fondamental dans la transmission d’informations du système limbique au néocortex, ce qui aboutit à l’intégration des informations sensorielles (8). Cela pourrait expliquer pourquoi de nombreux souvenirs traumatiques sont stockés sous forme d’informations sensorielles isolées (9). Il faut ajouter à cela, que dans des conditions de stress extrêmes, les systèmes de catégorisation de la mémoire de l’hippocampe échouent, ce qui laisse les souvenirs sous forme d’états affectifs et perceptuels (10).

d) Les cortex préfrontaux latéraux droits et gauches semblaient désactivés. Lorsque cela se produit, les individus perdent la perception du temps, sans perception du passé, du présent ou du futur. (11)

e) Diminution de l’activité du cortex préfrontal médial. Cette zone exerce une influence inhibitrice sur le système limbique, y compris l’amygdale. Il existe une corrélation négative entre le flux sanguin du cortex préfrontal gauche et de l’amygdale. Dans les états émotionnels intenses, les régions sous-corticales impliquées dans l’émotion augmentent leur activité, tandis que l’activité du cortex préfrontal diminue, perdant ainsi sa capacité d’inhibition et les individus perdant leur rationalité (12). Le cortex préfrontal médial joue sans aucun doute un rôle important dans la régulation émotionnelle (13).

Comme on peut le constater, on déduit de ces points de nombreux problèmes liés au traitement. Certains d’entre eux sont:

1. Dans les deux cas, nous avons constaté que la compréhension rationnelle de la présence d’un examen d’imagerie, et le fait de se souvenir d’un événement qui appartenait déjà au passé n’avaient aucun pouvoir sur la cascade de réactions émotionnelles du moment présent. Comment choisir une thérapie verbale, si la majorité des informations se trouvent dans des sensations physiques non intégrées et que la nature même de l’événement signifie que son contenu n’est pas structuré sous une forme sémantique cohérente ? Ainsi, travailler à partir du corps n’est pas une préférence pour une considération personnelle, mais une nécessité thérapeutique.

2. Si vivre dans sa propre peau est devenu problématique, quelles stratégies mettons-nous en œuvre pour pouvoir entrer en contact avec des sensations physiques de manière différente ? Comment allons-nous guider le processus pour promouvoir l’intégration ?

3. Nous pouvons observer que les patients ont une dysrégulation physiologique parce qu’ils se défendent constamment contre des situations qui ne sont plus présentes. Quelles ressources fournissons-nous au patient pour l’aider à réguler son activation physiologique, à apaiser les tensions physiques de son corps et à expérimenter, de manière expérientielle, son innocuité dans l’instant présent ?

4. Quels outils avons-nous pour activer les zones cérébrales du patient (le cortex préfrontal interne, par exemple), afin de l’aider à mieux s’autoréguler ?

5. Comment pouvons-nous aider à observer, de manière sûre, que les sensations physiques sont quelque chose de transitoire et non une torture permanente ?

6. En tant que physiothérapeutes en Santé Mentale, nous sommes formés à observer le mouvement du patient et à le corréler avec des dimensions qui vont au-delà de la biomécanique. Cependant, comment suivons-nous l’activation autonome observable chez les patients, moment par moment ? Comme nous l’avons vu ci-dessus, Ute a montré dans son IRMf, qu’une des stratégies face aux expériences traumatiques, est la déconnexion. Chez ce type de patients, il est possible que les informations verbales et corporelles soient complètement déconnectées. Combien faisons-nous attention à cela? Il y a peu de temps, j’ai travaillé avec un groupe de personnes qui vivaient dans la rue. Alors que je faisais un exercice avec l’un des membres du groupe, j’ai remarqué que son corps commençait à se tendre, que sa respiration devenait beaucoup plus superficielle, et que son regard s’avérait “hypervigilant”, même si verbalement elle n’a rien rapporté. Plus tard, lorsque cette participante a reparlé de l’exercice, elle dit qu’elle s’était souvenue de quelqu’un qui l’avait agressée physiquement. En tant que physiothérapeutes, nous avons absolument besoin d’enregistrer ces signes d’activation autonome des patients, et de pouvoir en prendre soin, afin que les expériences vécues en thérapie ne deviennent pas simplement un «souvenir somatique» qui renforce l’expérience traumatique, mais des expériences pouvant être intégrées d’une manière différente.

J’ai souhaité présenter les points du traitement sous forme de questions -ou de besoins- plutôt que de réponses, car j’estime qu’il est très important de prendre du recul afin de répondre aux besoins du patient à partir de leurs problèmes spécifiques, ceci permettant d’observer les questions thérapeutiques que ces besoins réveillent. Nous pouvons avoir tendance à utiliser simplement une technique avec laquelle nous sommes plus familiers, et ce n’est pas une mauvaise chose en soi. Cependant, je suis fermement convaincu qu’en tant que professionnels de la Santé Mentale, nous devons rester ouverts et essayer de ne pas utiliser une seule modalité thérapeutique (ce qui impliquerait que le patient s’adapte à nous, au lieu de nous adapter au patient), mais d’effectuer un examen constant au cours du processus de réadaptation, afin de décider consciemment lesquelles seront les plus utiles au patient et selon quelle stratégie d’application.

Pour moi, passer en revue cette série d’études citées dans cet article me rappelle également la nécessité pour la physiothérapie en Santé Mentale d’être en dialogue permanent avec les recherches en cours dans d’autres domaines. En nous nourrissant des découvertes générées par les neurosciences, par exemple, nous en apprenons davantage sur ce qui se passe dans la neurobiologie de notre patient et sur la manière dont nous pouvons la traiter de la manière la plus efficace. Les écrits et les enquêtes que nous générons ne peuvent pas uniquement mentionner des travaux sur les techniques que nous pratiquons ou ne concerner que le même domaine de la physiothérapie en Santé Mentale, car cela appauvrirait notre discipline, l’auto-référencement et l’auto-validation.

Je pense aussi qu’il est important de se rappeler que lorsque nous parlons d’expériences traumatiques, nous ne faisons pas référence à un diagnostic spécifique, tel que le syndrome de stress post-traumatique (SSPT). Demandons-nous simplement combien de problèmes de santé mentale ont des antécédents d’événements traumatiques à l’arrière-plan ? A titre d’exemple, une étude à l’hôpital de Cambridge, a montré que 81% des patients diagnostiqués porteurs d’un trouble de la personnalité borderline avaient de graves histoires de maltraitante et de négligence (14).

Je considère que ce sujet est d’une grande importance pour nous. Travailler avec le corps entraîne le contact avec des informations souvent restées inconscientes pour les patients. Ainsi, de «simples exercices» peuvent conduire le patient à vivre à nouveau des situations traumatiques que nous, physiothérapeutes en Santé Mentale, devons savoir gérer et guider au sein d’un processus d’intégration.

“My name is Moisés Magos, I´m from Mexico, and my greatest passion is the relation between the mind and the body. That is why, as a Physiotherapist, when I found the field of Physiotherapy in Mental Health, I just felt that I got the area where I wanted to be !”

Moises Magos

physiotherapist in mental health, mexico

The importance of working with the body after traumatic events: a Functional Magnetic Resonance Imaging (fMRI) study

Some time ago I found a study that interested me a lot (1), which is described by Bessel van der Kolk (2) in this way:

“On a lovely morning in September 1999, Stan and Ute Lawrence, a couple of professionals in their forties, were going out of their house in London (Ontario, Canada), in order to assist to a business meeting in Detroit. Midway, they found an intense fog that reduced visibility to zero in a blink of an eye. Immediately Stan stepped on the brakes and he was able to stop in the ditch of the highway, narrowly dodging a huge truck. Another eighteen-wheeler truck was thrown over his car; vans and cars began to collide. People who had left the vehicles were run over while running for their lives. There were still deafening clashes, and with each jolt they felt that this would be the one that would kill them. Stan and Ute were trapped in the thirteenth car of the eighty-seven vehicles that collided, in the worst traffic accident in the history of Canada.

Then there was a spooky silence. Stan tried to open the doors and windows, but the truck that went flying and fell on the trunk of his car prevented him from leaving. Suddenly, someone started hitting the roof of his car. A girl was screaming, ‘Get me out of here, I’m burning!’ Impotent, they watched her die while her car was consumed in flames. The next thing they knew was that a truck driver was on the roof of his car with a fire extinguisher. He broke the windshield to get them out and Stan came out through the opening. Turning to help his wife, he saw Ute paralyzed in the seat. Stan and the driver took her out and an ambulance took them to the emergency room. Apart from some cuts, they were physically unharmed.

At home, that night neither Stan nor Ute wanted to sleep. They felt that if they relaxed they would die. They were irritable, nervous and on the edge. That night and many more later, they drank large quantities of wine to block fear.

They could not stop the images that were torturing them or the incessant questions. What if they had left before? What if they had not stopped to put gas? After 3 months, they asked for help from Dr. Ruth Lanius, a psychiatrist at the University of Ontario.

Stan and Ute wanted to visualize their brains with fMRI before starting treatment. FMRI measures neuronal activity by analyzing changes in blood flow in the brain and, unlike positron emission tomography, does not require any exposure to radiation.

The doctor sat down with the couple and carefully wrote a script that recreated the accident moment by moment. Deliberately she tried to collect isolated fragments of their experience (images, sounds, smells, sensations and concrete feelings) instead of the whole story, because that is how the trauma was experienced. The doctor prepared a recording that would play while they were in the scanner.

Stan was the first and immediately had a flashback. He came out of the scanner sweating, heart racing and blood pressure triggered. ´That’s how I felt during the accident. I was sure I was going to die and I could not do anything to save myself.´ Instead of remembering the accident as something that had happened three months earlier, Stan was reviving it. “

What were the results of observing their brains while reviving their experience ? Why is it important for us as physiotherapists in mental health to know these results ?

Let’s review the results first, taking into account one very interesting thing: Ute and Stan’s answers were completely different, even though they were sitting next to each other in the same car, witnessing the same events:

a) In Stan the cerebral amygdala appeared hyperactive. This is something that is common, since the amygdala is the brain center responsible for the identification of dangers (3), in charge of giving the alarm to the whole body and react accordingly. The interesting point to note in this is that Stan’s amygdala responded as if the automobile accident was happening at that very moment. There was no difference between past and present. Although Stan rationally knows that he is being part of a study, his body set in motion the entire survival mechanism, as if he were in a life or death situation. In contrast, in his wife Ute, the amygdala appears totally hypoactive. How is it possible that the alarm center of our organism is deactivated just in front of a dangerous situation? One study reports an association between severe inattention history and absence of amygdala activation (4). One way to understand this finding is under the hypothesis that the absence of activity of the amygdala is an adaptive mechanism in situations of constant threat (5).

b) Lateralization of the response and reduction of activity in the Broca´s Area. In Stan there was a clear decrease in activity in the left hemisphere and an increase of activity in the right one. Deactivation of the left hemisphere has a direct impact on the ability to organize experience in logical sequences and to translate our changing feelings and thoughts into words (2). This goes linked with the decrease of activity in the Broca´s area, responsible for the articulation of language. There has been, for a long time, evidence that children with a history of abuse have an asymmetry in brain activity between both hemispheres (6). In Ute, however, the discoveries were even more alarming, since it presented a diminished activity in almost all brain areas, as if she had been “disconnected”.

c) One of the most interesting findings in both scanners is that it seems like the thalamus stopped working, meanwhile recalling the traumatic memories. As we know, normally all sensory information (except smell), is integrated into the thalamus, in order to further be sent to the cerebral cortex (7). The thalamus plays a fundamental role in transmitting information to the limbic system and the neocortex, which ultimately leads to the integration of sensory information (8). This could explain why many of the traumatic memories are stored as isolated sensory information (9). We must add to this fact that, under extreme stress conditions, the hippocampal memory categorization systems fails, leaving memories to be recorded as affective and perceptual states (10).

d) The right and left lateral prefrontal cortexes appear deactivated. When this happens, people lose the perception of time, without a perception of the past, the present or the future. (11)

e) The medial prefrontal cortex decreases its activity. This zone exerts an inhibitory influence on the limbic system, including the amygdala. There is a negative correlation between the blood flow of the left prefrontal cortex and the amygdala. In intense emotional states, the subcortical regions involved in the emotion increase their activity, while the activity of the prefrontal cortex decreases, losing its inhibitory capacity, and people lose their reason (12). The medial prefrontal cortex, without doubt, plays an important role in emotional regulation (13).

As can be seen, from these points many issues directed towards the treatment are inferred. Some of them are:

1. In both cases, we saw that the rational understanding of being in a scanner and knowing that they were remembering a fact that was already in the past, had no power over the cascade of emotional reactions in the present moment. How to choose a verbal therapy, if the majority of the information is in non-integrated physical sensations and the very nature of the event means that its content is not structured in a coherent semantic form ? Working from the body arises not as a preference for personal consideration, but as a therapeutic necessity.

2. If living within one’s own skin has become problematic, what strategies do we implement to be able to come into contact with physical sensations in a different way? How are we going to guide the process to promote integration ?

3. We can observe that patients have physiological dysregulation because they are constantly defending themselves from situations that are no longer present. What resources do we provide to the patient to help him regulate his physiological activation, calming the physical tensions of his body and experimenting, in an experiential way, to be safe in the present moment ?

4. What tools do we have to activate the patient’s brain areas (the medial prefrontal cortex, for example), to help them have a better self-regulation ?

5. How can we help to observe, in a safe way, that physical sensations are something transitory and not something endlessly tortuous ?

6. As physiotherapists in mental health we are trained to observe the patient´s movement and to correlate it with dimensions that go beyond the biomechanical. However, how much are we doing a patient tracking that allows us to read its autonomous activation moment by moment ? As we saw above, Ute showed in his scanner that one of the strategies in the face of traumatic experiences is disconnection. In this type of patients it may be possible that verbal and corporal information are completely disconnected from one another. How much do we give attention to this? A short time ago I worked with a group of people who had lived on the street. When I was doing an exercise with one of the group members, I noticed that her body began to tense, her breathing became much more superficial and her gaze showed to be “hypervigilant”, although verbally she did not report anything. When talking later about the exercise, she said she remembered someone who had physically abused her. As physiotherapists we have a great need to register these signs of autonomic activation of our patients and be able to take care of them, so that the experiences they have in therapy do not simply become a “somatic remembrance” that reinforce the traumatic experience, but can really be integrated in a different way.

I wanted to present the treatment´s points in the form of questions or needs rather than answers, because I think it is very important from time to time to step back and raise the needs of the patient from their specific problems, in order to observe the therapeutic questions that these needs awaken. We may have the tendency to simply use a technique with which we are more familiar. And that itself is not a bad thing. However, I firmly believe that as professionals in mental health we must remain open and try not to engage in a single technique (which would involve molding the patients to us, instead of molding us to the patient), but to perform a constant review within the entire range of available tools, to consciously decide which ones will be most useful to the patient and within which application strategy.

For me, reviewing this series of studies that I have cited in this paper, also reminds me of the need for Physiotherapy in Mental Health to be in constant dialogue with the research that is taking place in other fields. Nurturing ourselves of the discoveries that are generated in the Neurosciences, for example, gives us more light about what is happening in our patient’s Neurobiology and how we can treat it in the most effective way. The writings and investigations that we generate, can not only mention works of the techniques that we practice or be only of the same field of Physiotherapy in Mental Health, because this would impoverish our discipline, self-referencing and self-validating.

I also think it is important to remember that when we talk about traumatic experiences we are not referring to a single specific diagnosis, such as Post Traumatic Stress Disorder (PTSD). Let’s just ask ourselves, how many mental health problems have a history of traumatic events in the background? For example, one study found that 81% of patients diagnosed at the Cambridge Hospital as a Borderline Personality Disorder had serious stories of child abuse and neglect (14).

I consider this subject is of great importance for us. Working with the body leads to contact with information that is often not conscious by patients. It is easy that apparently “simple exercises” lead the patient to re-experience traumatic situations that we, as physiotherapists in mental health, must know how to handle and guide into an integration process.

“Mi nombre es Moisés Magos, soy de México, y el tema que más me apasiona es la relación entre la mente y el cuerpo. Es por eso que, como fisioterapeuta, cuando encontré el campo de Fisioterapia en Salud Mental, ¡simplemente sentí que había encontrado el área donde quería estar!”

Moises Magos

fisioterapeuta en salud mental, mexico

 

La importancia de trabajar con el cuerpo tras situaciones traumáticas: un estudio con Imagen por Resonancia Magnética Funcional (IRMf)
 

Hace un tiempo encontré un estudio que me pareció sumamente interesante (1), el cual relata Bessel van der Kolk (2) de la siguiente manera:

“En una bonita mañana de septiembre de 1999, Stan y Ute Lawrence, una pareja de profesionales de unos cuarenta años, salía de su casa de London (Ontario, Canadá), para asistir a una reunión de negocios  en Detroit. A mitad  del camino, encontraron una niebla intensa que redujo la visibilidad a cero en una milésima de segundo. Stan inmediatamente pisó los frenos y pudo parar en la cuneta de la autopista, esquivando por poco un camión enorme. Otro camión de dieciocho ruedas salió despedido por encima de su coche; furgonetas y coches empezaron a chocar. La gente que había salido de los vehículos fue atropellada mientras corrían para salvar su vida. Seguían produciéndose choques ensordecedores, y con cada sacudida sentían que aquella sería la que los mataría. Stan y Ute quedaron atrapados en el decimotercer coche de los ochenta y siete vehículos que chocaron en cadena, el peor accidente de tráfico de la historia de Canadá.

Luego se produjo un silencio espeluznante. Stan intentó abrir las puertas y las ventanas, pero el camión que salió volando y cayó sobre el maletero de su coche le impedía salir. De repente, alguien empezó a golpear el techo de su coche. Una chica estaba gritando, ´¡Sáquenme de aquí, estoy ardiendo!´. Impotentes, vieron cómo moría mientras su coche se consumía entre llamas. Lo siguiente que supieron fue que un conductor de camión estaba en el techo de su coche con un extintor. Rompió el parabrisas para sacarlos y Stan salió por la abertura. Al girarse para ayudar a su esposa, vio a Ute paralizada en el asiento. Stan y el conductor la sacaron y una ambulancia los llevó a urgencias. Aparte de algunos cortes, salieron físicamente ilesos.

En casa, esa noche ni Stan ni Ute querían dormir. Les parecía que si se relajaban morirían. Estaban irritables, nerviosos y al límite. Esa noche y muchas más después, bebieron grandes cantidades de vino para bloquear el miedo. No podían detener las imágenes que los estaban torturando o las preguntas incesantes. ¿Y si hubieran salido antes? ¿Y si no hubieran parado a poner gasolina? Al cabo de 3 meses pidieron ayuda a la doctora Ruth Lanius, psiquiatra de la Universidad de Ontario.

Stan y Ute querían visualizar sus cerebros con RMf antes de empezar el tratamiento. La RMf mide la actividad neuronal analizando los cambios de flujo sanguíneo del cerebro y, a diferencia de la tomografía por emisión de positrones, no requiere ninguna exposición a radiación.

La doctora se sentó con la pareja y escribieron minuciosamente un guión que recreaba el accidente momento a momento. Deliberadamente intentó recopilar fragmentos aislados de su experiencia (imágenes, sonidos, olores, sensaciones y sentimientos concretos) en lugar de toda la historia, pues es así como se experimentó el trauma. La doctora preparó una grabación que se reproduciría mientras estaban en el escáner.

Stan fue el primero e, inmediatamente, tuvo un flashback. Salió del escáner sudando, con el corazón acelerado y la presión arterial disparada. ´Así es como me sentí durante el accidente. Estaba seguro de que iba  a morir y no podía hacer nada para salvarme”. En lugar de recordar el accidente como algo que había sucedido tres meses antes, Stan lo estaba reviviendo”.

¿Cuáles fueron los resultados de observar sus cerebros mientras revivían su experiencia? ¿De qué nos sirve a nosotros como fisioterapeutas en salud mental conocer estos resultados?

Revisemos primero los resultados, teniendo en cuenta una cosa muy interesante: las respuestas de Ute y Stan fueron completamente diferentes, pese a que estaban sentados uno junto al otro en el mismo automóvil, presenciando los mismos eventos:

a) En Stan la amígdala cerebral aparecía hiperactiva. Esto es algo que de dominio común, ya que la amígdala es el centro cerebral encargado de la identificación de peligros (3), para dar la alarma a todo el organismo y reaccionar en consecuencia. El punto interesante a observar en esto, es que la amígdala de Stan respondió como si el accidente de automóvil estuviera ocurriendo en ese mismo momento. No había una diferencia entre pasado y presente. Aunque racionalmente Stan sabe que está siendo parte de un estudio, su cuerpo puso en marcha todo el mecanismo de supervivencia, como si se encontrar en una situación de vida o muerte.En cambio, en su esposa Ute, la amígdala aparece totalmente hipoactiva. ¿Cómo es posible que el centro de alarma de nuestro organismo se desactive justo frente a una situación de peligro? Un estudio reporta una asociación entre los antecedentes de desatención graves y la ausencia de activación de la amígdala (4). Una forma de entender este hallazgo es bajo la hipótesis de que la ausencia de actividad de la amígdala sea un mecanismo adaptativo ante situaciones de amenaza constante (5).

b) Lateralización de la respuesta y disminución de la actividad en el área de Broca. En Stan había una clara disminución de actividad en el hemisferio izquierdo y un aumento de la actividad en el derecho. La desactivación del hemisferio izquierdo tiene un impacto directo sobre la capacidad de organizar la experiencia en secuencias lógicas y de traducir nuestros sentimientos y pensamientos cambiantes en palabras (2). Lo cual va de la mano con la disminución de la actividad en el área de Broca, encargada de la articulación del lenguaje.
Existe, desde hace mucho tiempo, evidencia de que niños con antecedentes de maltrato presentan una asimetría en la actividad cerebral entre ambos hemisferios (6).
En Ute, sin embargo, fueron aún más graves los descubrimientos, pues presentaba una actividad disminuida en casi todas las áreas cerebrales, como si se hubiera “desconectado”.

c) Uno de los hallazgos más interesantes en ambos escáneres es que pareciera que el tálamo dejara de funcionar. Recordemos que normalmente toda la información sensorial (excepto el olfato), se integra en el tálamo, para pasar después a la corteza cerebral (7). El tálamo juega un papel fundamental para transmitir la información al sistema límbico y al neocórtex, lo que conduce finalmente a la integración de la información sensorial (8). Esto podría explicar por qué muchas de los recuerdos traumáticos son guardados como información sensorial aislada (9).
A lo anterior tenemos que sumarle que, bajo condiciones de estrés extremos, los sistemas de categorización de memoria del hipocampo fallan, dejando que las memorias se graben como estados afectivos y perceptuales (10).

d) La corteza prefrontal lateral derecha e izquierdas aparecen desactivadas. Cuando esto pasa, la gente pierde la percepción del tiempo, sin una percepción del pasado, del presente o del futuro. (11)

e) El córtex prefrontal medial disminuye su actividad. Esta zona ejerce una influencia inhibitoria sobre el sistema límbico, incluida la amígdala. Existe una correlación negativa entre el flujo sanguíneo del córtex prefrontal izquierdo y la amígdala.
En estados emocionales intensos, las regiones subcorticales involucradas en la emoción aumentan de actividad, mientras la actividad del córtex prefrontal disminuye, perdiendo su capacidad inhibidora, y las personas pierden la razón (12). El córtex prefrontal medial, sin duda, juega un papel importante en la regulación emocional (13).

Como se puede observar, de estos puntos se infieren muchas cuestiones dirigidas hacia el tratamiento. Algunas de ellas son:

1. En ambos casos, vimos que la comprensión racional de estar en un escáner y de saber que estaban recordando un hecho que ya estaba en el pasado, no tuvo ningún poder sobre la cascada de reacciones emocionales en el momento presente. ¿Cómo elegir una terapia verbal, si la mayoría de la información se encuentra en sensaciones físicas no integradas, y la misma naturaleza del evento hace que su contenido no esté estructurado en una forma semántica coherente? El trabajo desde el cuerpo surge ya no como una preferencia a consideración personal, sino como una necesidad terapéutica.

2. Si habitar dentro de la propia piel se ha vuelto problemático, ¿qué estrategias implementamos para poder entrar en contacto con las sensaciones físicas de una forma diferente? ¿Cómo vamos a guiar el proceso para fomentar la integración?

3. Podemos observar que los pacientes tienen una desregulación fisiológica por estar constantemente defendiéndose de situaciones que ya no están presentes. ¿De qué recursos proveemos al paciente para ayudarle a regular su activación fisiológica, calmando las tensiones físicas de su cuerpo y experimentando, de una forma vivencial, estar seguros en el momento presente?

4. ¿Con qué herramientas contamos para activar las zonas del cerebro de los pacientes (el córtex prefrontal medial, por ejemplo), que le ayuden a tener una mejor auto regulación?

5. ¿Cómo podemos ayudar a observar, de una manera segura, que las sensaciones físicas son algo transitorio y no algo tortuoso que no tienen fin?

6. Como fisioterapeutas en salud mental estamos entrenados a observar el movimiento de los pacientes y a correlacionarlo con dimensiones que van más allá de lo biomecánico. Sin embargo, ¿qué tanto estamos realizando un rastreo del paciente que nos permita leer su activación autónoma momento a momento?Como vimos más arriba, Ute mostró en su escáner que una de las estrategias ante las vivencias traumáticas es la desconexión. En este tipo de pacientes puede ser que la información verbal y la corporal estén completamente desconectadas una de la otra. ¿Qué tanto estamos atentos a esto?Hace poco tiempo trabajé con un grupo de personas que habían vivido en la calle. Al estar realizando un ejercicio con una de las integrantes del grupo, noté que su cuerpo se empezó a tensar, su respiración se hizo mucho más superficial y su mirada mostraba estar “hipervigilante”, aunque verbalmente no reportó nada.
Al hablar después acerca del ejercicio, ella dijo haberse acordado de una persona que había abusado físicamente de ella.
Como fisioterapeutas tenemos una gran necesidad de ir registrando estos signos de activación autonómica de nuestros pacientes y poder atenderlos, para que las experiencias que tengan en la terapia no se vuelvan simplemente una “rememoración somática” que refuercen la vivencia traumática, sino que realmente puedan integrarse de una manera diferente.

He querido plantear los puntos de tratamiento en forma de preguntas o de necesidades más que de respuestas, porque considero que es muy importante de vez en cuando dar un paso atrás y volver a plantear las necesidades del paciente desde sus problemas específicos, para observar las preguntas terapéuticas que estas necesidades despiertan. Podemos tener la tendencia a simplemente utilizar una técnica con la que estamos más familiarizados. Y eso en sí no está mal. Sin embargo, creo firmemente que como profesionales en salud mental debemos permanecer abiertos e intentar no enfrascarnos en una solo técnica (lo que implicaría amoldar al paciente a nosotros, en lugar de nosotros a él), sino realizar una revisión constante dentro de todo el abanico de herramientas disponibles, para decidir conscientemente cuáles le serán más útiles al paciente y dentro de qué estrategia de aplicación.

Para mí, revisar esta serie de estudios que he citado en este escrito, también me recuerda la necesidad de que Fisioterapia en Salud Mental esté en constante diálogo con las investigaciones que se están produciendo en otros campos. Nutrirnos de los descubrimientos que se generan en la Neurociencias nos da más luz acerca de qué es lo que está pasando en la Neurobiología de nuestro paciente y cómo podemos atenderlo de la manera más efectiva. Los escritos e investigaciones que generemos, no pueden sólo citar trabajos de las técnicas que practicamos o ser únicamente del mismo campo de Fisioterapia en Salud Mental, porque esto empobrecería mucho nuestra disciplina, haciendo que sólo se autorreferencíe y autovalide.

También me parece importante recordar que cuando hablamos de vivencias traumáticas no estamos haciendo referencia a un solo diagnóstico específico, como el de Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT). Simplemente preguntémonos, ¿cuántos problemas de salud mental, llevan de fondo un historial de eventos traumáticos? Por ejemplo, un estudio encontró que 81% de los pacientes diagnosticados en el Hospital de Cambridge como Trastorno Límite de la Personalidad, tenían graves historias de maltrato y abandono infantil. (14).

Considero que el tema es de suma relevancia para nosotros. Trabajar con el cuerpo lleva a contactar con información que muchas veces no es consciente por parte de los pacientes. Es fácil que ejercicios “aparentemente sencillos” los lleven a re experimentar situaciones traumáticas que, nosotros como fisioterapeutas en salud mental, debemos saber cómo manejar y guiar en un proceso de integración.

 

 

References

  1. Lanius, R.A.; Hopper, J.W. y Menon, R.S. (2003). “Individual differences in a husband and wife who developed PTSD after a motor vehicle accident: A functional MRI case study”. American Journal of Psychiatry, 160, 667 – 669.
  2. Van der Kolk, B. (2014). El cuerpo lleva la cuenta. New York: Viking Penguin.
  3. Frausto, M. (2011). Bases Biológicas de la Conducta. Ciudad de México: Editorial Pax México.
  4. Chugani, H. T. et al. (2001). “Local brain functional activity following early deprivation: A study of postinstitutionalized Romanian orphans”. Neuroimage, 14, 1290 – 1301.
  5. Ogden, P. et al. (2006). El trauma y el cuerpo. New York: W.W. Norton & Company.
  6. Teicher, M.H. et al. (1997). “Preliminary evidence for abnormal cortical development in physically and sexually abused children using EEG coherence and MRI”. Psychobiology of posttraumatic stress disorder. New York: New York Academy of Sciences.
  7. Frausto, M. (2011). Introducción a las Neurociencias. Ciudad de México: Editorial Pax México.
  8. Lanius, R.A. et al. (2006). “A review of neuroimaging studies of hyperarousal and dissociation in PTSD: Heterogeneity of response to symptom provocation”. Journal of Psychiatric Research, 40 (8), 709 – 729.
  9. S. Duggal, (2002). “New onset PTSD after Thalamic Infarct”, American Journal of Psychiatry, 159, 12. 2113 – a.
  10. van der Kolk, B. and Fisler, R. (1995). “Dissociation & the fragmentary nature of traumatic memories: overview and exploratory study”. Journal of Traumatic Stress, 8 (4), 505 – 525.
  11. Bechara, A. et al. (1994). “Insensitivity to future consequences following damage to human prefrontal cortex”. Cognition, 50 (1), 7 – 15.
  12. van der Kolk, B. (2006). “Clinical implications of neuroscience research in PTSD”. Annals of the New York Academy of Sciences, 1071, 277 – 293.
  13. Lane, R.D. Y Mc Rae. (2004). “Neural substrates of conscious emotional experience: a cognitive neuroscientific perpective”, Consciousness, emotional self – regulation, and the brain. Philadelphia: Benjamins.
  14. Herman, J.L.; Perry, J.C. & Van der Kolk, B.A. (1989). “Chilhood trauma in Borderline Personality Disorder”. American Journal of Psychatry, 146 (4), 490 . 495. Ver también: Shearer et al. (1990). “Frequency an correlates of childhood sexual and physical abuse histories in adult female borderline inpatients”. American Journal of Psychiatry, 147, 214-216; Zanarini et al. (1997). “Reported pathological childhood experiences associated with the development of borderline personality disorder”. American Journal of Psychatry, 154, 1101, 1106.

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